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膝關節半月板傷害
近年來運動風氣日盛,特別是籃球或棒球運動等跑跳激烈的運動常會發生運動傷害。在膝關節運動傷害中最常見的就是半月板受傷。半月板破裂約佔膝關節傷害而需開刀治療一半以上。受傷的機轉主要是突然膝內翻或外翻壓迫半月板而造成破裂。受傷時不會馬上有膝內積血的現象出現,但是過了24至48小時後漸漸腫起來。內側半月板破裂比外側半月板破裂約多三倍。 半月板破裂可分兩種形式:外傷性及退化性。外傷性破裂主要發生在年輕病人,常發生在運動受傷時。一般發生在較邊緣部位,常與前十字韌帶受傷相關。退化性破裂則主要發生在年紀較大而有退化性關節炎的病人,而且是漸進發展,常是複雜而呈現不同形式破裂。半月板破裂可根據破裂位置、方向、形狀來區分。如果依據位置來區分,可分為邊緣三分之一區,在邊緣1/3內,有較好的血液供應,癒合較有希望,是屬血管區或叫紅區,內三分之一區,在靠中間1/3,屬於缺血管區,癒合有問題,又叫白區,及中間三分之一區,在上述二者之間。另外也可根據前後位置而分前、中、後側三分之一。另外也可依破裂方向分為縱向、放射向、水平向,以及斜向破裂。依形狀則可能有水桶柄狀、鸚鵡嘴狀、內垂狀或複雜性破裂。因此在描述半月板破裂時,應同時描述以上各點,並且指出是部份厚度破裂或整個破裂。 理學檢查可在膝關節接觸面有壓痛出現。如果破裂較大時可作馬克默瑞試驗。X光並無法呈現直接証据。磁振造影是最佳診斷工具。可看出破裂方向、大小、形狀。 因為近年來發現作半月板切除術之後,有很高機率發生後期的退化性關節炎,因此現在的觀念是:儘可能保留或修補半月板。治療原則要根據破裂的大小及位置而決定。一般來說,如果是部份厚度破裂,或破裂長度小於0.5公分,或破裂部份仍穩定,用探針去勾,只有0.1-0.2公分的位移,可以不必管它。有症狀,大而不穩定的破裂考慮休補或部份切除。近年來,全半月板切除術或過度的部份切除已被摒棄,因為有研究指出,半月板切越多,關節面承受壓力越大,可能會越早退化性關節炎變,另一研究指出,在關節鏡半月板部份切除後,5年追蹤發現,X光上50%有費班氏變化,包括關節間隙變窄、骨刺、股骨髁方形變化。 關節鏡下,如果半月板破裂是複雜性破裂。退化性破裂,內側三分之一區的破裂,或輻射狀破裂,都要作半月板部份切除術。如果是輻射狀或肉垂狀破裂,一般咬掉破裂部份,直到有穩定的邊緣即可,再磨平邊緣。無法修補的桶柄狀破需做部份切除術。近來有人用雷射來作切除術。半月板修補主要的適應對象是針對在邊緣外三分之一區而2公分以下的單純縱向破裂。 至於紅白交界的中間三分之一區是否要修補則仍有爭論。不過對於越急性的病例,運動能力越高,越不必急著回到運動場的運動選手,有合併前十字韌帶斷裂的,越年輕病人,則越傾向做修補。修補的目的是要使其癒合。而癒合要靠纖維軟骨細胞及血管供應。越外圍的血管區癒合能力越好。對於較中間三分之一的紅白區,如果仍要修補時,可用自體血塊放在破裂處,以加強癒合。另外有人提出用血管隧道或帶血管的滑膜片的方法。 另外要修補前,在破裂處做搔刮處理也有幫忙。能不能修補只能在關節鏡下看,一般的檢舉如MRI或X-ray並無法決定是否適於修補。如果半月板破裂同時併發十字韌帶斷裂,此時兩個要同時手術,才會有較佳的結果。 半月板修補術可分為四種開刀方法:開放式半月板修補術。由內向外縫合最常用的方法。由外向內修補術。全關節內修補術直接關節鏡下做而且需特別的器械及固定零件。 如果病人選擇適當的話,一般修補的成功率可達80到90%。在同時前十字韌帶斷裂的病人,成功率較低。另外有研究指出,同時作前十字韌帶重建及半月板修補病人,其半月板癒合比單獨只做修補的病人高。可能是同時作前十字韌帶重建的病人,術後會有血塊積在關節內,而加強癒合。