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5-0 基礎概論

5-0
 
基礎概論
Basic Science

 
 
解剖Anatomy:
 
肘部解剖Elbow anatomy

手肘是樞紐(hinge) ---肱骨尺骨(humeroulnar)及樞軸(pivot) ---肱骨橈骨 (humeroulnar)關節的結合。末端肱骨的內上髁(medial epicondyle)是尺側側韌帶(ulnar collateral ligament)及前臂屈肌群(flexor forearm muscle)的起始點。外上髁(lateral epicondyle)則是橈側側韌帶(radial collateral ligament)及前臂伸肌群(extensor forearm muscle)的起始點。
肘關節主要靠三條韌帶來幫忙維持穩定:
內側側韌帶(medial collateral ligament) - 包括前(anterior)、後(posterior),以及橫(transverse)三部份。
外側側韌帶(lateral collateral ligament) - 包括橈側側韌帶(radial collateral)及尺側側韌帶(ulnar collateral)兩部份。
橈尺韌帶(radioulnar ligament) - 包括環狀(annular)及副側(accessory collateral)、方形(quadrate)、及針索(oblique cord)等。其中內側側韌帶(medial collateral ligament)的前束(anterior bundle)是對肘部外翻不穩定(valgus instability)的最重要約束構造。
 
肘關節生物力學Biomechanics of elbow
 
肘關節本身約有3到5°的旋轉性鬆弛(rotational laxity),及輕微的內翻/外翻鬆弛(varus/valgus laxity)。肘關節有三大功能:當控制手活動的一個支臂關節(level arm joint) 當前臂槓桿(forearm lever)的支點(fulcrum) 當病人用拐杖時,這是一個承重關節(weight-bearing joint)。一般彎曲/伸直 (flexion/extension)約0~150°正常,但30~130°即有正常功能,前旋/旋後(pronation/supination)約80~90°正常,但50°即有正常功能。取物角度(carrying angle)是10~15°。肘關節的穩定性,骨頭部份主要提供伸長時的內翻/外翻的穩定性(varus/valgus stability),而周圍關節囊(capsule)及韌帶(ligament)則主要提供彎曲(flexion)時的穩定性。而越過肘關節的各肌肉則當作動態性穩定構造(dynamic stabilizer)。當肘關節在伸直且前臂前旋(forearm pronation)時可以承受最大力量。
 
肘部的臨床檢查Clinical examination
 
臨床上的評估Clinical evaluation
一般較常見的主訴是肘部疼痛、肘關節活動疼等問題。除了受傷病史及發育史外,要看是否有變形、腫脹、肌肉萎縮。疼痛的位置、時候、程度等方面的情況,也要測彎曲-伸直及內旋-外旋(supination-pronation)的角度多少。並評估肘關節活動度是否有受限。也要查清楚如果肘關節活動度有問題,是因疼痛或有長什麼東西擋住(mechanical block)。可以注意擋住不能動的感覺是硬硬的或軟軟的,而來判斷阻擋物是軟組織還是骨頭。另外也要評估在彎曲(flexion)、伸直(extension)、內旋(supination)及旋外(pronation)時用力的肌肉強度如何。
至於評估穩定性則有幾個臨床理學檢查:
直接內翻/外翻不穩定測試(straight varus/valgus instability) - 肘部彎曲25°,此時鷹嘴(olecranon)會離開鷹嘴窩(olecranon fossa)。要測試內翻不穩定(varus instability)時,要肱骨及前臂在內轉(internal rotation)動作下作,因為比較容易作此不穩定測試。要測試外翻不穩定(valgus instability)時,要肱骨及前臂在外轉(external rotation)動作下作。
樞轉-移轉測試(pivot-shift test) - 要評估後外側不穩定(posterolateral instability)則可作樞轉-移轉測試。
 
X光檢查
 
常規X光檢查,要包括前後(AP)、側(lateral)、斜照(oblique)。如懷疑不穩定則要照不穩定X光系列(instability series)X光。應包括握拳前後照(AP clenched fist view)、在各種姿勢的側照和斜照(lateral view in neutral、full flexion、extension)時,及(semi-pronated和semi-supinated oblique view)。電腦斷層和MRI也常用來幫忙診斷。
 
肘關節鏡Elbow arthroscopy

適應症
包括滑膜切除術(synovectomy)、去除游離體(removal of loose body)、清除術(debridement)、關節內粘黏放鬆術(lysis of intra-articular adhesion)。Technique 技術病人可採仰躺(supine)、俯臥(prone)、或側躺姿勢(lateral decubitus position);常用的入口包括先從前外入口(anterolateral portal)及後外入口(posterolateral portal)。常見的併發症是神經傷害,避免的方法是要確認入口的解剖構造及位置,切口不要用刀插進去,而要用止血夾探入。